Seguro de Salud con un Presupuesto

July 6th, 2010

Mi hijo Max es “el hombre de un millón de dólares.” Desde los 10 años en que el fue diagnosticado con autismo, el ha obtenido un millón de dólares en servicios y terapias. ¡Un millón de dólares! ¿Tenía yo un millón de dólares en el banco esperando ser usados? ¡No! Si usted está leyendo este articulo, estoy segura de que usted tampoco tiene recursos para hacer este tipo de gasto.

Usted no tiene que irse a la bancarrota con tratamientos de autismo para su hijo. Por medio de este articulo, usted aprenderá a navegar este sistema para que usted pueda encontrar el tipo de ayuda que su niño necesita. Este articulo no tiene la intención de proveerle consejos legales o médicos y no le garantizará cobertura de su seguro, pero al menos le proveerá información para usted poder ayudar a su hijo de la mejor forma posible.

Tipo de servicios que pueden ser cubiertos por su seguro de salud:

  • Diagnostico de Autismo
  • Primeras pruebas o exámenes
  • Intervención temprana
  • ABA, Terapia Física, Ocupacional o del Habla
  • Visitas al médico
  • Medicamentos
  • Provisiones
  • Servicios de un nutricionista/dietista

Primeros Pasos

Entienda a su compañía de seguro médico

Comuníquese con su compañía de seguro médico o hable con el departamento de recursos humanos de su compañía para obtener la siguiente información:

  • Contactos para su compañía de seguro (“website”, dirección, números de teléfono y fax).

  • Numero de su grupo y póliza de seguro

  • Copia de su seguro

  • El tipo de su seguro: “self-funded”/”fully-funded” y en qué estado se origina

  • Qué tipo de cobertura tiene: PPO, HMO o POS

  • Cuál es el “in-network co-pay” (la parte que le corresponde pagar cuando usted utiliza los proveedores que son parte de la red de proveedores contratados por su seguro) “out-of-network co-pay” (proveedores que no son parte de la red de proveedores contratados por su seguro). Cuál es el porcentaje de reembolso y sus deducibles individuales y de familia dependiendo  de si pertenecen o están fuera de la red de proveedores (“in-network”, “out-of-network”).

  • Cuál es su límite “out-of-pocket” (cantidad que está obligado a pagar)

  • Después de alcanzar su cantidad deducible y el límite máximo, ¿cual es el porcentaje de reembolso de los “out-of-network” proveedores?

  • ¿Cuál es el límite de vida y el límite anual?

  • ¿Tiene usted disponible por medio de su seguro beneficios de servicio de cuidado en la casa (“home health care benefits”)? ¿Qué tipo de beneficios se proveen y cuáles son los limites?

  • ¿Se necesita autorización previa o determinación para los proveedores que se encuentran fuera de la red de proveedores “out-of-network”? Si es cierto, ¿cual es el proceso para hacerlo?

  • ¿Qué tipo de servicios son clasificados como servicios de ayuda de salud mental o estrictamente medica?  ¿Cuáles son las diferencias: deducibles, cantidades a pagar cuando usted hace la visita (“co-pays”), y cantidades máximas para los servicios de salud mental?

  • ¿Cuál es el número máximo de visitas permitidas para los diferentes tipos de terapias? ¿Cuál es el procedimiento a seguir si hijo necesita autorización para un número mayor?

Recuerde es muy importante el siempre mantener documentos con historiales detallados en cuanto a cada llamada que usted hace a la oficina de su seguro médico incluyendo día, hora, nombre del agente, número de teléfono y extensión.

Como facturar proveedores de terapias o médicos que se encuentran fuera de la red de proveedores (“out-of-network”)

Por lo general, cuando usted va a un doctor que no está contratado por su seguro, usted tiene que pagarle directamente al proveedor y ellos le proporcionarán un recibo demostrando el pago que usted les ha hecho. Una vez que usted ha hecho esto, usted tiene que completar el formulario de su seguro incluyendo su recibo de pago demostrando que usted le ha pagado a su proveedor (recibo debe demostrar un balance de cero).  Envíe una carta indicando que usted ha pagado por el servicio y que usted está pidiendo que el reembolso sea enviado directamente a usted. No olvide incluir todo tipo de documento que identifique autorizaciones previas, pagos o recetas médicas por el servicio rendido. También es muy importante incluir una carta de su doctor (si es necesario) demostrando la necesidad medica para utilizar este tipo de servicio.

Pruebas o Exámenes de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio son facturadas de tres maneras diferentes: costo físico, facturadas mediante el seguro médico (lo que la mayoría de las personas suelen hacer) y pagadas por adelantado.  Es posible que su doctor recomiende pruebas de laboratorio que no son cubiertas por su seguro de salud. Si este es su caso, entonces debe comunicarse con diferentes laboratorios para ver cuál es el costo específico requerido al usted pagar por adelantado. En muchas ocasiones, resulta ser más económico pagar por adelantado por una prueba de laboratorio pues a larga, el reembolsamiento suele ser más grande. Si su doctor tiene una tarifa negociada con el laboratorio la cual es mucho más baja que yendo directamente  por medio de su seguro, a usted le resultaría más ventajoso el hacerlo por medio de su doctor. Esté al tanto de que no todos los doctores les pasan los ahorros a sus pacientes cuando negocian este tipo de tarifa de diferentes pruebas de laboratorio. Infórmese bien hablándole por teléfono directamente a los laboratorios para solicitar las tarifas ofrecidas en tal momento.

Suplementos, Vitaminas, y Recetas Médicas

En los últimos anos, he visto reembolsos hechos a muchas personas en cuanto a vitaminas o medicamentos compuestos o “compounded” que significa que son especialmente preparados para su niño (debido a que su niño tenga ciertas alergias a alguno de los ingredientes). Estos son varios trucos para lograr que esto ocurra:

  • Asegúrese de que su seguro no excluya vitaminas y suplementos.

  • Si su niño tiene un diagnostico de una discapacidad en la cual se ha demostrado el poder ser tratada con una vitamina o medicamento en particular (la cual tiene un NDC# o “National Drug Code,” para más información, vaya a www.fda.gov/cder/ndc/database/docs/queryndcno.htm) y si esa vitamina/medicamento es parte de su preparación, usted podría obtener su cobertura.

  • Si su niño tiene una alergia a un ingrediente que se encuentra en un medicamento común y corriente disponible sin receta, usted puede tener la posibilidad de obtener su cobertura.

Recetas Médicas

Algunos seguros cubren medicamentos no-genéricos de una forma mayor y algunos      hasta excluyen medicamentos no-genéricos. Usted tiene el derecho de apelar un rechazo de un medicamento no-genérico por medio de una carta de su doctor demostrando la necesidad medica especificando porqué el medicamento no-genérico es obligatorio.

Hay muchas farmacias que se dedican a preparar medicamentos compuestos que sirven a la comunidad del autismo pero usted tiene que asegurarse de que su seguro cubra este típico de medicamento compuesto hecho por la farmacia que prepara este tipo de medicamento.

Qué hacer cuando usted obtiene un rechazo de su seguro

Todo se encuentra en orden y de pronto usted recibe su Explicación de Beneficios de parte de su seguro (“Explanation of Benefits” o “EOB”) con una negación. ¿Qué  puede entonces usted hacer?

1. La mejor forma de evadir una negación es manteniéndose informado para así no cometer errores sabiendo que es o no es permitido en cuanto a su compañía de seguros de salud. Prepárese por adelantado y obtenga la siguiente información para su negación:

  • Su seguro de salud

  • La carta recibida: el reclamo con la negación

  • Facturas de su doctor

  • Referencias de su doctor

  • Archivos médicos

  • Carta demostrando la necesidad medica de parte de su doctor

  • Artículos con referencias científicas demostrando que este tipo de tratamiento es efectivo

  • Una copia de “Standards for Health Insurance” o niveles de seguro de salud, para usted poder verificar si su seguro de salud está cumpliendo con la ley. Usted puede obtener una copia de este documento al comunicarse con su departamento de seguros de su estado. Bajo las leyes de su estado en particular, ¿está cubierto o incluido el tratamiento?

2. Comuníquese con su compañía de seguro de salud y confirme su negación. Pregunte por qué razón le han negado su reclamo, verifique el diagnostico, verifique el tratamiento y tome la información por escrito para saber con quién se ha comunicado, etc.

  • Someta una queja o querella formal en cuanto a la negación

  • Aprenda y siga las normas y el proceso general de su compañía de seguros. Utilice los formularios apropiados y no se olvide de enviar estos en la fecha exacta.

3. Pida una revisión formal de su negación. Esta debe ser proveída preferiblemente por medio de alguien en el departamento que está familiarizado con este tipo de desorden (por ejemplo, un cardiólogo, cuando se trata de un caso en cuanto a tratamientos relacionado al corazón).

4. Lo que su carta de apelación en cuanto a su negación debe incluir:

  • Su información de contacto personal y de su seguro

  • Fechas de servicio

  • Referencias hechas por su doctor

  • Referencias que apoyan la cobertura del servicio en particular

  • Información que demuestra si este tipo de tratamiento es a lo que le llaman el “standard of care” o el nivel de cuidado.

  • Si el tratamiento es cubierto por Medicare

  • Cuando envíe su carta, asegúrese de enviarla bajo correo certificado y también envié una copia a su doctor, su empresario y a la oficina del departamento de seguros de su estado. Nunca envíe sus originales, sino fotocopias. Muchas veces nos hemos encontrado a padres que nos han informado que su compañía de seguros ha “perdido” la carta que enviaron.

5. Haga una apelación formal con la oficina que regula el departamento de seguros de su estado en particular.

  • Comuníquese con la oficina del departamento de seguros de su estado y pídale una copia de los “state standards for health insurance” o niveles de seguro de salud de su estado.

  • Asegúrese de preguntar por el reemplazo de ERISA (Employee Retirement Income Security Act Preemption). Esta es una ley que reemplaza todas las leyes del estado que puedan afectar los beneficios de cada empleado, a menos que su beneficio de seguro de salud sea financiado directamente por su empresario. Comuníquese con la oficina del departamento de seguros de su estado para obtener más información en cuanto a este tema.

Esta pieza ha sido traducida de un artículo sometido por Holly Bortfeld de TACA.